Vorname*

    Nachname*

    E-Mail*

    Telefonnummer*

    Straße und Nr.*

    PLZ und Ort*

    Rezeptart

    Medikament 1 und Packungsgröße*

    Medikament 2 und Packungsgröße

    Medikament 3 und Packungsgröße

    Medikament 4 und Packungsgröße

    Krankenkasse

    Krankenkassennummer

    Wunschtermin zur Abholung

    Abholung oder Zustellung

    Sonstiges

    Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung
    Wir möchten Sie individuell informieren und beraten. Deshalb bitten wir Sie, der Verwendung Ihrer Daten zuzustimmen. Wir werden diese vertrauensvoll behandeln und lediglich für die Beantwortung Ihrer Anfrage verwenden.

    Eine Weitergabe Ihrer Daten erfolgt nicht. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Sie Ihre Zustimmung für die Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten jederzeit widerrufen können. Bei Fragen zur Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten, bei Auskünften, Berichtigungen, Sperrung oder Löschung von Daten sowie Widerruf erteilter Einwilligungen wenden Sie sich bitte an info@glueckauf-apotheke-lindhorst.de.
    Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie hier.

    Ich habe die datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung gelesen und bin mit der Verarbeitung und Nutzung meiner Daten einverstanden.

    Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Tasse aus.